例会 お申し込み

広島SJCD 例会お申し込みフォーム

下記フォームに必要事項をご記入の上お申し込みください。
会員の方は会員専用ページよりお申し込みください。

2017年度例会は会員限定で行います。参加ご希望の場合は、入会申し込みページより入会手続きを行った上で会員専用例会出欠登録へお進みください。
なお、下間矯正研修会(SORG)受講生は第2回例会に参加できます。下記入力フォームからお申し込みください。(備考欄に、受講コース名、卒業期をご記入下さい)

入力画面

イベント名
お名前
(※漢字でご記入ください)
フリガナ
(※カタカナでご記入ください)
メールアドレス

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※確認のため、再度入力してください

所属医療機関名
職種
イベント:出欠(午前の部)
イベント:出欠(午後の部)
昼食のお申し込み
お振り込み金額
お振り込み名義
(※カタカナでご記入ください)
お振り込み予定日
備考欄
*下間矯正研修会受講生は、受講コース名、卒業期をご記入下さい。
 (記載例) 岡山矯正研修会 ベーシックコース 第7期卒

*参加費:歯科医師10,000円(当日12,000円)、歯科技工士または歯科衛生士5,000円(当日6,000円)

*医療機関単位で振り込まれる場合は、
ご本人を含む参加者全員のお名前を備考欄にご記入ください。

<振り込み先>
楽天銀行 ソナタ支店 普通預金/1991443
口座名義:齋藤 誠